中國名牌奶粉摻入三聚氰胺，蒙騙蛋白質標準，導致六千多腎結石嬰兒。三鹿奶粉早被發現有問題，但廠商與地方政府失職隱瞞，質監部門被疑瀆職，各關鍵控制點均失效，遍及蒙牛、伊利等品牌，嚴重損害中國政府公信力和國際形象。
河南蘭考的何秀麗抱著八個月大的寶寶，一直等著看九月十六日中央電視台的晚間新聞聯播。
電視裏，長長一列播放近十分鐘的乳品名單看得年輕媽媽心驚肉跳。「所有奶粉都有問題？！那我能給孩子吃什麼？」這樣的焦慮，一個星期來折磨著中國數千萬家庭。
自九月十一日，衛生部正式通告國家免檢名牌「三鹿」的嬰幼兒配方奶粉與半年來猛增的嬰兒腎結石病例相關，短短五天內，「毒奶粉」陰影籠罩全國，幾乎每個人都記住了拗口的「三聚氰胺」。
這種原本應用於塗料、皮革加工的有機化學原料，在過去一年內，在大量國產嬰幼兒奶粉以及部分液態奶、酸奶中被發現。三聚氰胺毒性不高，但長期作用於腎臟及膀胱，容易沉積導致結石，堵塞腎小管，最終造成腎衰竭。
截 至發稿，國家質檢總局最新檢測數據顯示，二十二家國產奶粉廠家的六十九批次嬰幼兒配方奶粉中檢出三聚氰胺，包括三鹿、雅士利、伊利、蒙牛、聖元等，除了黑 龍江完達山和北京三元等不在名單上，國產名牌無一倖免。其中，三鹿奶粉最嚴重，全部抽樣皆有問題，每一公斤奶粉的三聚氰胺含量竟高達二千五百六十三毫克！
衛 生部部長、國家處理三鹿牌嬰幼兒奶粉事件領導小組組長陳竺在新聞發布會上表示，經專家風險評估，三聚氰胺在嬰兒體內最大耐受量為每公斤奶粉十五毫克。而在 中國，一個十公斤體重的嬰兒若每天食用三鹿毒奶粉（一百克至二百克），那他每天攝入的三聚氰胺，竟可能高達二百五十至五百毫克！
截至九月十七日八時，全國因食用有毒奶粉導致的腎結石患兒病例已達六千二百四十四例，三名患兒死亡。其中一千三百二十七人留院觀察治療，重症患兒有一百五十八例。患兒中的絕大多數長期食用三鹿奶粉。
奧運嬰兒變腎石嬰兒
何 秀麗看著眼前的數據，「心像被刀子捅了似的！」她的寶寶是男孩，出生五個月之後一直喝三鹿奶粉，到現在整整三個月。「每天一兩百克啊。他前段時間小便有些 不暢……我剛剛出差回來，明天就帶他上醫院檢查！要是有問題，要是有問題……現在的商人太黑心了！究竟還有什麼是安全的？」何秀麗不禁哽咽起來。
寶寶的出生是特別計劃的，趕在了二零零八年年頭。「奧運年，本想討個好彩頭。」何秀麗語氣很低落：「誰想到會這樣？」
的 確，即使奶製品安全事件近年屢現媒體，但無論零三年遼寧海城的豆奶中毒，還是零六年安徽阜陽的劣質奶粉，以往出事的都是名不見經傳的小品牌，或者乾脆是假 冒偽劣。誰能想到，連續十五年銷量第一、佔了全國市場份額一成八、奶粉配方技術獲得過「國家科技進步二等獎」、掛著「國家免檢品牌」的三鹿，也會讓寶寶中 毒？而緊接著，伊利、蒙牛、雅士利的抽檢不合格，更跌破所有人的眼鏡。
追溯事件源頭，零八年三月起就有腎結石患兒病例出現，到六月，病例 大規模爆發，醫生、病患家長向上投訴，卻直到九月，事件才曝光。期間，三鹿奶粉的廣告仍在中央台黃金時間播放，產品仍在超市貨架醒目位置銷售。一次食品安 全事故，終於擴展為一場公共衛生災難，進而演變成蔓延全球的信任危機。
回溯事態發展，問號多得不可思議：奶粉裏為什麼會出現化工原料三聚 氰胺？為什麼企業號稱一千一百道的檢測工序查不出來？為什麼國家質檢部門查不出來？為什麼毒奶粉可以獲得國家一系列表彰？甚至成了航天員指定用奶？為什麼 病例爆發，人們卻遲了三個月知道真相？誰該為全軍覆沒的國產毒奶粉負責？
危機並非不可逆轉，然而一環扣一環的失職、瀆職，卻讓我們錯過了每一個可能避免或減低傷害的關鍵時點。
奶粉為何有毒？
二 零零七年三月，含有中國進口蛋白粉的寵物食品在美國引發上千貓狗死亡，始作俑者就是三聚氰胺。當時，美國食品藥品管理局從江蘇和山東兩家公司進口的部分小 麥蛋白粉和大米蛋白粉中檢出三聚氰胺，並初步認為這是導致貓、狗中毒死亡的原因。中國國家質檢總局在隨後的調查中肯定了這一結果，並隨後展開了一場針對蛋 白粉中違規添加三聚氰胺的「專項整治」。
二零零七年五月中新社報道：「中國國家質檢總局緊急部署對奶粉、液態奶、嬰幼兒米粉、香腸、麵包、饅頭、麵條及方便麵等十二類的八百批次食品進行專項抽查，均未檢出三聚氰胺。」
然而事隔一年多，三聚氰胺幽靈再現，只是這次毒害的不是貓貓狗狗，而是我們自己的嬰兒。
江 南大學食品學院教授、教育部食品科學與安全重點實驗室主任錢和對亞洲週刊說：「乳品行業最重要的指標是蛋白質含量，包括三鹿在內的業內許多公司，都是用驗 收總氮含量來間接推算蛋白質含量的，這就有了鑽空子的機會。」她解釋，由於三聚氰胺含氮量高，白色無味，再加上容易購買，有不法商販向原料奶添加三聚氰 胺，可以使總氮含量提高，也就相當於「偽造蛋白質含量」。
三鹿集團所在地河北，警方偵查後得出初步結論，在奶製品加工的四個環節中（原奶採購、生產加工、產品儲藏、流通銷售），排除了後三個環節的「下毒」可能，而對原奶採購環節進行調查。
對 此，業內人士向記者解釋，三鹿公司等幾家著名乳品企業都有下屬的奶場，這部分奶源有公司專門的技術人員和管理人員負責，原則上質量可以控制；同時，三鹿還 有小部分奶源來自其他奶站。「這一部分奶源通常由奶農擠奶，交給奶站採購者，再直接裝罐轉交廠家。」業內人士稱，質量無法控制的正是「奶農—奶販子」這一 環。
據悉，一些奶農只和採購單位簽合同，並不清楚自己的奶會賣給哪家公司。而奶販子掌握中間環節，他們並不一定只向三鹿集團供貨，也會將收購來的鮮奶賣給出價最高的企業。在這一環節，向鮮奶中注水，再添加化學試劑，以保證蛋白質含量蒙混過關，已是通行的「潛規則」。
早在二零零七年四月，中央電視台《焦點訪談》欄目暗訪陝西一奶場時，就隨處可見觸目驚心的勾兌場景。據當時報道，原料奶摻假所獲得的利潤十分驚人，五百多元的原料就能用水憑空兌出二千多元的「牛奶」交貨。
錢和也承認這一現象的普遍，但她說：「以前常見的違規操作是添加尿素，加三聚氰胺我還是第一次聽說。」
事 實上，三聚氰胺為禍時間並不短。此次毒奶粉事件已拘捕二十六名犯罪嫌疑人，其中正式逮捕四人。據河北警方披露的消息，被捕四人均有採購者身份，其中兩人二 零零五年四月就開始在奶中加三聚氰胺了，一人二零零七年十一月開始先後購買二百公斤左右含三聚氰胺的化學物質摻雜在收購來的鮮奶中，銷售給三鹿集團，另一 人則自二零零八年四月以來在奶中添加三聚氰胺。
質檢為何失效？
即便有不法事實在先，令廣大消費者疑惑的，卻是幾十年信譽的名牌企業為什麼保不住基本產品安全？國家質檢系統為什麼失效？錢和教授認為，第一個環節的失職出在企業。
「從 原料奶進入企業，一般五到八項指標合格才可以接收。三聚氰胺不在常規監控範圍內，但企業若了解原料奶摻假的普遍現象，是應該提高檢測方法的先進性的。」她 介紹，檢測蛋白質含量並非只有通過驗收總氮含量一種方法來進行，只是這種方法成本較低，容易實施，才在廠商中普遍採用。「據我所知，在一些品控比較好的乳 品企業，已經採用驗收完整蛋白質含量的檢測了，這樣就避免了奶販用代替品濫竽充數的情況。」
在毒奶事件爆發後，衛生部通報指出，受毒奶牽連的二十二家企業，出口奶製品以及供應奧運會用奶都沒質量問題，而只有國內的出了問題。這表明類似質量事故廠家在技術上是完全可控的。即便毒素最終證明來自奶源或供應環節，企業都難脫質檢責任。
理 論上的第二道把關，應該是國家質檢部門。二零零五年一月起，國務院對食品安全監管工作調整，食品生產加工環節的監管劃歸質檢部門負責，而肉製品、奶製品、 食品添加劑等重要產品和大型企業則由國家質檢總局統一管理，三鹿集團便在此列。但是，三鹿集團恰恰持有國家質檢總局頒出的「產品免檢」證書。
按 照規定，符合產品市場佔有率、經濟效益排名前列、產品經省級以上質量技術監督部門連續三次以上合格等標準的企業，可以獲頒「免檢」證書。企業在免檢有效期 內，國家、省、市、縣各級政府部門在內均不得對其進行質量監督檢查。今年國務院大部制改革，已經取消了國家質檢總局的「免檢」頒授資格。但三鹿集團的免檢 資格是今年十二月到期。「這就相當於是一張免死金牌。」錢和說：「難免產生了制度上的漏洞。」
但即便如此，還有第三道把關。國家質檢總局在對全國三十七個嬰幼兒配方乳粉重點品牌抽查後，在二零零八年五月列出了十家「質量較好的產品名單」，遺憾的是，當時榜上有名的產品，幾乎均在此次三聚氰胺超標的二十二家企業之中。三鹿同樣上了「十佳」。
錢和指出，在國家質檢總局的常規檢測指標中，並不包含三聚氰胺這一項。「常規指標一般是感官指標和化學指標兩種，包括了調風味的香精，以及作為添加劑的常見化學元素、農藥殘留等等。三聚氰胺不在其列。」
然 而，自二零零七年出口美國的毒飼料事件後，中國國家質檢總局事實上已經專項抽查過奶粉、液態奶、嬰幼兒米粉、香腸、麵包、饅頭、麵條及方便麵等食品，當時 未檢出三聚氰胺。奶販既然零五年便開始使用三聚氰胺，為何當時沒查出？既然已經引起重視，為什麼零八年不沿用三聚氰胺的檢測指標？無論企業或是國家質檢總 局，在如此重大的安全事故面前，顯然都難辭其咎。
真相為何遲到？
危機的傷害本可盡量減少的：如果三鹿集團 三月開始收到患泌尿系統結石病投訴時，可以盡快徹查；如果三鹿在八月一日收到檢測結果，了解三聚氰胺污染情況時就能及時向社會通報；如果國家質檢總局的網 站能夠重視六月三十日和七月二十四日兩次分別來自患兒家長和醫生的投訴；如果石家莊市政府在八月二日接到三鹿報告，及隨後接到新西蘭合資商要求的時候，能 及時向公眾披露；如果……
從最早發現病例的三月，一直等到九月十一日晚間，衛生部才正式公告，立即停止食用三鹿受污染奶粉。九月十三日， 國務院啟動了國家安全事故I級（「I級」為最高級：指特別重大食品安全事故）響應機制處置三鹿奶粉污染事件，開始免費救治患病嬰幼兒，排查市場上所有乳製 品。在這之前，三個嬰兒死亡，更多嬰兒因為繼續食用三鹿奶粉患病。
當生產與質檢環節都出問題時，信息公開的監督環節失效，更促成了危機的 蔓延。在事件大規模披露後，三鹿公司仍試圖掩蓋，九月十日、十一日，不斷否認腎結石病例與三鹿奶粉有關，但卻在九月十一日晚衛生部介入後，迅速召回受污染 奶粉，並稱「公司自檢發現，二零零八年八月六日前出廠的部分批次奶粉受污染，市場上大約有七百噸」。
事實上，一份得到媒體證實的「三鹿內 部郵件」顯示：八月一日下午六時，三鹿已經取得檢測結果：送檢的十六個嬰幼兒奶粉樣品，十五個樣品中檢出了三聚氰胺的成份。八月二日下午，三鹿分別將有關 情況報告給了其註冊所在地石家莊市政府和新華區政府，並開始回收市場上的三鹿嬰幼兒奶粉。八月四日至九日，三鹿對送達的原料乳二百份樣品進行了檢測，確認 「人為向原料乳中摻入三聚氰胺是引入到嬰幼兒奶粉中的最主要途徑」。但確認因自己集團生產的奶粉導致眾多嬰兒患有腎結石之後，三鹿集團開始進行公關工作， 掩飾事實真相。
九月十二日，網絡曝光了一份據傳是負責三鹿公關業務的北京濤瀾通略國際廣告有限公司八月十一日做的《公關解決方案建議》， 建議內容包括：「安撫消費者，一至二年內不讓他開口；與百度簽定三百萬廣告投放協議以享受負面新聞刪除，拿到新聞話語權；以攻為守，搜集行業競爭產品腎結 石負面新聞的消費者資料，以備不時之需。」九月十三日，百度發出聲明，稱「三鹿的代理公關公司致電百度大客戶部希望能協助屏蔽最近三鹿的負面新聞」，但百 度「嚴詞否決」，間接證明了三鹿公司公關方案的真實性。
根據三鹿資料顯示，石家莊市政府八月二日已了解情況；而持有三鹿集團四成三股份的 新西蘭恒天然集團也披露，他們八月已經將有關情況通知市政府。新西蘭總理克拉克特別在九月十五日聲明，不滿中國地方官員不回應恆天然集團要求，立即回收有 問題的三鹿嬰兒奶粉，「而要到新西蘭政府向北京接觸後，地方官員才開始採取行動」。
河北省副省長楊崇勇日前透露，三鹿集團於三月發現問題奶粉之後一直瞞而不報，直到八月二日下午才報向石家莊市政府，「這五個月一拖，問題就拖得非常嚴重」。他更承認，石家莊市政府在長達一個多月的時間裏沒有上報。
在 九月十三日國新辦的新聞發布會上，國家質檢總局副局長蒲長城說：質檢總局九月九日才得知毒奶粉事件。然而，在國家質檢總局食品生產監管司的「留言查詢」版 內，六月三十日就有湖南消費者報料並急切說︰「請盡快查清奶粉是否有問題，為避免更多嬰兒得此病。」並點名了三鹿奶粉。七月二十四日，徐州市兒童醫院泌尿 外科的醫生馮東川也在食品生產監管司留言，也提到嬰兒吃同一品牌奶粉患病的問題。食品生產監管司七月三十日回覆：請你向衛生部門反映此類問題。蒲長城後來 承認曾收到過留言，但由於缺少詳細信息，未繼續跟進。
另一方面，自九月八日媒體大規模曝光毒奶粉事件後，九月十四日，媒體的跟進報道便受到阻礙。
中 宣部發布禁令，要求各地區媒體撤回記者，統一刊發新華社消息；另一方面，在廣州、深圳等能收看香港電視新聞的有線網絡屏蔽所有相關報道。網絡方面，監管規 定要求網上報道只轉發新華社、《人民日報》等中央主要新聞單位稿件；關於此事件的報道「不作頭條，不開專題」，「重點報道政府採取的處置措施及進展，報道 醫療部門對致病兒童的積極救治」；論壇、博客等互動欄目中不把此事作為推薦話題，不置頂；「組織網評員開展網上引導」。
從奶販的喪心病狂到廠家的漠視生命，從地方政府的失職到質監部門的瀆職，社會系統每一個關鍵控制點都沒有正常發揮效用，危機也就演變成一場公共安全災難。
而 真相仍被人極力掩飾，從八月一日，三鹿集團獲得檢測結果開始，遲到了四十二天。這四十二天，事故演變為災難，也把公民的信任付之一炬。民族品牌集體倒下， 中國政府公信力和通過奧運建立起來的國際形象一落千丈，誰該負責？國民信心的集體摧毀，誰該負責？為了等待奧運年出生的寶寶，他們的健康，誰能負責？■
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